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Temps de travail

   
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Autre assureur

La personne assurée perçoit-elle une rente ou une indemnité journalière (assurance-accidents, LPP, assurance d’indemnité journalière maladie, assurance chômage, assurance étrangère p. ex.)? De quelle assurance ou sous quelle référence (si ces informations sont connues)?

   
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Déclaration d'accident

Détails accident

   
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Jusqu'à quand l'assuré a-t-il travaillé pour la dernière fois avant la rechute?

   
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Information relatives aux faits

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Incapacité de travail

Incapacité de travail


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Lésion

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Blessure 2

   
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Traitement


   
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Médecin / hôpital qui a pratiqué les premiers soins


   
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Médecin traitant/hôpital suivant


   
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