Preneur d’assurance et police

Preneur d'assurance

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Données de la police

   
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Temps de travail de l'entreprise

Ces données concernent les rapports de travail pour lesquels l’assurance par convention a été conclue.

   
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Personne assurée

Données de la personne


   
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Données d'engagement

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Temps de travail

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Salaire de base contractuel

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Autres indications

Autre assureur

La personne assurée perçoit-elle une rente ou une indemnité journalière (assurance-accidents, LPP, assurance d’indemnité journalière maladie, assurance chômage, assurance étrangère p. ex.)? De quelle assurance ou sous quelle référence (si ces informations sont connues)?

   
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Déclaration d'accident

Détails accident

   
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Jusqu'à quand l'assuré a-t-il travaillé pour la dernière fois avant l'accident?

   
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Information relatives aux faits

Caractères restants:

   
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Incapacité de travail

Incapacité de travail


Merci d'indiquer les taux et périodes d'incapacité de travail.

PourcentageDate de débutDate de fin
  

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Lésion

Lésion principale

   
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Blessure 1

   
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Blessure 2

   
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Traitement


   
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Médecin / hôpital qui a pratiqué les premiers soins


   
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Médecin traitant/hôpital suivant


   
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Envoyer et imprimer

          
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