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Autres indications

Autres prestations d'assurances sociales

La personne assurée perçoit-elle une rente ou une indemnité journalière (assurance-accidents, LPP, assurance d’indemnité journalière maladie, assurance chômage, assurance étrangère p. ex.)? De quelle assurance ou sous quelle référence (si ces informations sont connues)?

   
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Incapacité de travail

Incapacité de travail

Merci d'indiquer les taux et périodes d'incapacité de travail.

PourcentageDate de débutDate de fin
  

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Traitement

Médecin / hôpital qui a pratiqué les premiers soins


   
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Médecin traitant/hôpital suivant


   
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Remarques

Message à l'assureur

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