Annuncio di un evento

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Stipulante e polizza

Stipulante

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Persona di riferimento

   
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Informazioni azienda

   
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Assicurato

Dati di contatto del collaboratore

Indirizzo di pagamento

Inserire coordinate bancarie in caso di pagamento diretto alla persona assicurata o rapporto di lavoro sciolto.

   
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Dettagli persona


   
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Dati assunzione

   
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Orario lavorativo

   
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Salario di base contrattuale

   
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Altri servizi assicurazioni sociali

La persona assicurata percepisce una rendita o un’indennità giornaliera (ad es. assicurazione infortuni, LPP, di malattia, d’indennità giornaliera, di disoccupazione ed estera)? Se noti, indicare l’assicuratore e il numero di riferimento.

   
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Notifica d'infortunio

Dettagli sull'infortunio

   
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Fin quando ha lavorato l'infortunato l'ultima volta presso il datore di lavoro prima della ricaduta?

   
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Fattispecie

caratteri rimanenti:

   
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Incapacità lavorativa

Incapacità lavorativa


La percentuale indica per quale quota percentuale è stato interrotto il lavoro .

PercentoData d'inizioData di fine
  

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Lesione

Lesione principale

   
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Altra lesione 1

   
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Altra lesione 2

   
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Cura


   
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Primo medico / ospedale curante


   
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Medico/ospedale successivo


   
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Inviare e stampare

          
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