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Stipulante e polizza

Stipulante

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Persona assicurata

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Indirizzo di pagamento

Inserire coordinate bancarie in caso di pagamento diretto alla persona assicurata o rapporto di lavoro sciolto.

   
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Dettagli persona



   
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Ulteriori indicazioni

Altre prestazioni assicurazioni sociali

La persona assicurata percepisce una rendita o un’indennità giornaliera (ad es. assicurazione infortuni, LPP, di malattia, d’indennità giornaliera, di disoccupazione ed estera)? Se noti, indicare l’assicuratore e il numero di riferimento.

   
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Incapacità lavorativa

Incapacità lavorativa

La percentuale indica per quale quota percentuale è stato interrotto il lavoro .

PercentoData d'inizioData di fine
  

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Cura

Primo medico / ospedale curante


   
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Medico/ospedale successivo


   
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